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活动安全责任书

西安电子科技大学学生社团活动安全责任书

填写说明:请各社团主席在活动前组织社团成员填写,各社团不得对此安全责任书做任何更改。此安全责任书一式两份,一份由参与活动的社团成员保管,一份交由西安电子科技大学学生社团联合会备案。

本人自愿参加        社团在       (时间)举办的          活动,并保证本人身体和心理状况适合参加本次活动,对于本次活动的目的、性质及可能的风险有清楚的了解,详细阅读并全部理解教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》(2002年9月1日生效)。在次活动期间,本人保证将自觉遵守国家法律法规、学校规章制度以及本次活动的纪律,严格执行学校关于本次活动的各项规定。如出现下列情况,依据本责任书和有关规定处理:

本人财物的遗失、被盗、毁坏等经济损失由本人承担;

由于本人过错、不可抗力、意外事件导致的自身人身伤害依据《学生伤害事故处理办法》(教育部令第12号)处理;

本人实施的违法违纪行为或违反本次活动规定等行为所造成的损失和引起的法律责任由本人承担;

由于本人的过错造成的第三方的人身伤害或经济损失由本人承担。

本人已经详细阅读并认可本责任书,对整体内容和各项规定均无异议。

学院:                        

学号:                        

本人联系方式:                

紧急联系人:                  

紧急联系人联系方式:          

本人签字:                    

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